| 1 常勤の特別職の職員 | (1) 町長 | 150,000円 | 50,000円 | |
| (花輪1基及び弔詞) | (花輪1基及び弔詞) |
| (2) 前号以外の常勤の特別職の職員 | 100,000円 | 30,000円 | |
| (花輪1基及び弔詞) | (弔詞) |
| 2 議会の議員 | (1) 議会の議長及び副議長 | 100,000円 | 50,000円 | |
| (花輪1基及び弔詞) | (花輪1基及び弔詞) |
| (2) 議会の議員 | 100,000円 | 30,000円 | |
| (花輪1基及び弔詞) | (花輪1基及び弔詞) |
| 3 非常勤の特別職の職員(議会の議員を除く。) | (1) 会長又は委員長 | 20,000円 | | 10,000円 |
| (花輪1基及び弔詞) | (花輪1基及び弔詞) |
| (2) 前号以外の非常勤の特別職の職員 | 10,000円 | | 10,000円 |
| (花輪1基及び弔詞) | (花輪1基及び弔詞) |
| 4 その他の非常勤の特別職の職員(公務中に死亡した場合のみ。) | | 20,000円 | | |
| 5 常勤の一般職の職員 | (1) 25年以上勤務した職員 | 100,000円 | | |
| (花輪1基及び弔詞) |
| (2) 10年以上25年未満勤務した職員 | 70,000円 | | |
| (花輪1基及び弔詞) |
| (2) 前2号以外の職員 | 50,000円 | | |
| (花輪1基及び弔詞) |
| 6 前に常勤の特別職の職員であった者(町制施行以後とする。) | (1) 町長であった者 | 100,000円 | | |
| (花輪1基及び弔詞) |
| (2) 前号以外の常勤の特別職の職員であった者 | 50,000円 | | |
| (花輪1基及び弔詞) |
| 7 前に非常勤の特別職の職員であった者(町制施行以後とする。) | (1) 議会の議員で10年以上勤続した者 | 20,000円 | 10,000円 | |
| (花輪1基及び弔詞) | |
| (2) 前号以外の議会の議員であった者 | 10,000円 | 10,000円 | |
| (花輪1基及び弔詞) | |
| (3) 前2号以外の非常勤の特別職の職員であった者(公選及び議会の同意を得た者) | 5,000円 | | |
| 8 前に常勤の一般職の職員であった者 | (1) 25年以上勤続した者 | 20,000円 | | |
| (2) 5年以上25年未満勤務した者 | 10,000円 | | |
| 9 学校の教職員 | 本町の小中学校に勤務する職員 | | | 10,000円 |
| (花輪1基及び弔詞) |
| 10 配偶者 | (1) 常勤の特別職の職員 | 10,000円 | 5,000円 | |
| (花輪1基) | |
| (2) 議会の議員 | 10,000円 | 5,000円 | |
| (3) 常勤の一般職の職員 | 10,000円 | | |
| (4) 非常勤の特別職の職員(議会の議員を除く。) | 5,000円 | | |
| 11 父母 | 実(養)父母 | (1) 常勤の特別職の職員及び議会の議員 | 同居 | 5,000円 | 同居 | 5,000円 | |
| 別居 | 5,000円 | 別居 | 5,000円 |
| (2) 常勤の一般職の職員 | 同居 | 5,000円 | | |
| 別居 | 5,000円 |
| (3) 非常勤の特別職の職員(議会の議員を除く。) | 同居 | 5,000円 | | |
| ※別居先が特別養護老人ホーム(ケアハイツ西川等)である場合は、同居とみなす。 |
| 12 同居の子(被扶養者たる別居の子は同居とみなす。) | (1) 常勤の特別職の職員及び議会の議員 | 5,000円 | 5,000円 | |
| (2) 常勤の一般職の職員 | 5,000円 | | |
| (3) 非常勤の特別職の職員(議会の議員を除く。) | 5,000円 | | 5,000円 |
| 13 同居の親族 | 常勤の特別職の職員及び常勤の一般職の職員 | 5,000円 | | |
| 14 上記以外で特に弔慰することが適当と認める者 | 町長が定める額 | | |